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Krankenversicherer (OKP) (Versicherer) Akteur
Die vom BAG zugelassenen Krankenversicherer führen die obligatorische Krankenpflegeversicherung ohne Erwerbszweck durch, erheben die genehmigten Prämien, prüfen Rechnungen und vergüten die gesetzlichen Leistungen.
Wer macht was
finanziert
Spitäler und KlinikenBezahlt den Versichereranteil von höchstens 45 Prozent der stationären Vergütung
vergütet
Ärztinnen und Ärzte in der PraxisVergütet ambulante Leistungen im Tiers garant an die versicherte Person oder im Tiers payant direkt an den Leistungserbringer.
beantragt
Bundesamt für GesundheitReicht die Prämientarife spätestens fünf Monate vor Anwendung beim BAG zur Genehmigung ein.
finanziert
Gemeinsame Einrichtung KVGZahlt Risikoabgaben an die Gemeinsame Einrichtung oder erhält Ausgleichsbeiträge aus dem Risikoausgleich.
rechnet ab
Versicherte und Patientinnen und PatientenStellt die Prämien in Rechnung
prüft
Ärztinnen und Ärzte in der PraxisPrüft Rechnungen auf Zulassung
finanziert
Gesundheitsförderung SchweizErhebt von jeder versicherten Person den jährlichen Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung und leitet ihn an die Stiftung weiter.
verhandelt
Spitäler und KlinikenSchliesst über Einkaufsgemeinschaften Tarifverträge mit Leistungserbringern ab.
Krankenkassen sind juristische Personen des privaten oder öffentlichen Rechts, die keinen Erwerbszweck verfolgen und die soziale Krankenversicherung nach KVG durchführen (KVAG Art. 2). Sie brauchen eine Bewilligung des BAG und müssen die Mittel der sozialen Krankenversicherung ausschliesslich für deren Zwecke verwenden (KVAG Art. 5). Das BAG führt ein Verzeichnis der zugelassenen Versicherer; die aktuelle Fassung trägt den Stand 1. Oktober 2026.
Die Versicherer legen die Prämien fest (KVG Art. 61), dürfen sie aber erst nach Genehmigung durch das BAG anwenden (KVAG Art. 16). Die Prämien müssen die kantonal unterschiedlichen Kosten decken. Jede versicherte Person trägt Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag (KVG Art. 64). Im Risikoausgleich zahlen Versicherer mit vielen günstigen Risiken Abgaben an die Gemeinsame Einrichtung KVG, die sie an Versicherer mit ungünstiger Risikostruktur verteilt (KVG Art. 16 bis 18).
Verbindungen
Regeln Geld Leistung
Ausgehend
Geld
an Apotheken: Vergütung ArzneimittelDer Versicherer vergütet Arzneimittel der Spezialitätenliste und die Abgabeleistungen der Apotheke, in der Regel im Tiers payant; die versicherte Person trägt die Kostenbeteiligung.
Geld
an Ärztinnen und Ärzte in der Praxis: Vergütung ambulantIm Tiers garant erstattet der Versicherer der versicherten Person die Vergütung abzüglich Kostenbeteiligung, im vereinbarten Tiers payant bezahlt er direkt an die Praxis; Rechnungen sind seit 1. Juli 2026 elektronisch zu übermitteln.
Geld
an Gemeinsame Einrichtung KVG: RisikoabgabenVersicherer mit unterdurchschnittlich vielen Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko zahlen Risikoabgaben an die Gemeinsame Einrichtung; Akonto bis 15. Februar, Schlusszahlung bis 15. August des Folgejahres.
Geld
an Gesundheitsförderung Schweiz: Beitrag KrankheitsverhütungVon jeder obligatorisch versicherten Person wird jährlich ein Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung erhoben, den das EDI auf Antrag der Stiftung festsetzt; die Versicherer leiten ihn an Gesundheitsförderung Schweiz weiter. Höhe laut Unterlagen 2016: 4.80 Franken ab 2018, aktuell zu prüfen.
Geld
an Spitäler und Kliniken: Vergütung stationär und ambulantDer Versicherer bezahlt stationär höchstens 45 Prozent der Vergütung nach Fallpauschalen an das Spital (Tiers payant) und vergütet ambulante Spitalleistungen; ab 1. Januar 2028 schuldet er die ganze Rechnung mit vorgelagertem Kantonsbeitrag.
Geld
an Pflegeheime: OKP-Beitrag an die Pflege im HeimDer Versicherer zahlt dem Pflegeheim pro Tag einen Beitrag nach Pflegebedarf in zwölf Stufen von 9.60 bis 115.20 Franken; der Rest wird durch die Patientenbeteiligung und die Restfinanzierung des Kantons oder der Gemeinde gedeckt.
Geld
an Spitex-Organisationen: OKP-Beitrag an die Pflege zu HauseDer Versicherer zahlt der Spitex-Organisation Stundenbeiträge von 76.90 Franken für Abklärung und Beratung, 63.00 Franken für Behandlungspflege und 52.60 Franken für Grundpflege, abgerechnet in Einheiten von fünf Minuten.
Geld
an Versicherte und Patientinnen und Patienten: Vergütung MiGeL bis HöchstvergütungsbetragDer Versicherer vergütet ein MiGeL-Produkt höchstens bis zum Höchstvergütungsbetrag; einen höheren Preis trägt die versicherte Person zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt.
Regeln
an Spitäler und Kliniken: Tarifvertrag über den BasispreisVersicherer, meist über die Einkaufsgemeinschaften tarifsuisse, HSK und CSS, vereinbaren mit jedem Spital den Basispreis, der mit dem Kostengewicht der nationalen Tarifstruktur multipliziert wird; der Vertrag bedarf der Genehmigung der Kantonsregierung. Der Versichereranteil von höchstens 45 Prozent ist unter Thema 02 erfasst.
Regeln
an Pharmaunternehmen (Zulassungsinhaberinnen): Vergütungshöhe im EinzelfallBei Kostengutsprache für zugelassene, nicht gelistete oder für importierte Arzneimittel bestimmt der Versicherer nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Vergütung; bei Nutzennachweis gelten für nicht gelistete Arzneimittel Preisabschläge von 30, 35 oder 40 Prozent je Nutzenkategorie. Gilt ab 2024-01-01.
Eingehend
Geld
von Gemeinsame Einrichtung KVG: EFAS-Verteilung ab 2028Ab 1. Januar 2028 verteilt die Gemeinsame Einrichtung den Kantons- und Bundesbeitrag entsprechend den massgebenden Kosten auf die einzelnen Versicherer; der Verordnungsentwurf sieht eine wöchentliche Abrechnung vor. Gilt ab 2028-01-01.
Geld
von Gemeinsame Einrichtung KVG: AusgleichsbeiträgeDie Gemeinsame Einrichtung verteilt die Risikoabgaben als Ausgleichsbeiträge an Versicherer mit ungünstiger Risikostruktur, je Kanton als Nullsummenspiel; Akonto bis 15. März, Schlusszahlung bis 15. September. Nettoumverteilung 2024: 1,117 Milliarden Franken.
Geld
von Kantone (Regierungen und Gesundheitsdirektionen): PrämienverbilligungDie Kantone bezahlen die individuelle Prämienverbilligung direkt an den Versicherer der berechtigten Person, der sie von der Prämienrechnung abzieht. Die Gemeinsame Einrichtung KVG ist nicht beteiligt.
Geld
von Kantone (Regierungen und Gesundheitsdirektionen): Übernahme nicht bezahlter PrämienNach erfolgloser Betreibung übernimmt der Kanton 85 Prozent der ihm gemeldeten Forderungen aus Prämien und Kostenbeteiligung; der Versicherer erstattet dem Kanton 50 Prozent später eingehender Zahlungen zurück.
Geld
von Versicherte und Patientinnen und Patienten: KostenbeteiligungDie Versicherten tragen eine jährliche Franchise, 10 Prozent Selbstbehalt bis zum vom Bundesrat festgesetzten Höchstbetrag und einen Spitalbeitrag pro Tag; der Versicherer erhebt sie im Tiers payant oder zieht sie bei der Rückerstattung ab.
Geld
von Versicherte und Patientinnen und Patienten: PrämienDie Versicherten bezahlen dem Versicherer die vom BAG genehmigte Kopfprämie, die je Kanton, Prämienregion, Altersgruppe und Modell unterschiedlich ist; mittlere Prämie 2027: 412 Franken pro Monat.
Geld
von Pharmaunternehmen (Zulassungsinhaberinnen): Rückerstattungen aus PreismodellenLegt das BAG ein Preismodell fest, vergütet der Versicherer zunächst den SL-Preis und die Zulassungsinhaberin erstattet einen Teil zurück, an die Versicherer oder an die Gemeinsame Einrichtung KVG. Die gesetzliche Grundlage aus Paket 2 ist noch nicht in Kraft.
Geld
von Pharmaunternehmen (Zulassungsinhaberinnen): Rückerstattungen aus Kostenfolgemodellen (Vorhaben, frühestens 2029)Nach Art. 52e KVG (Paket 2, noch nicht in Kraft) sollen Zulassungsinhaberinnen umsatzstarker Arzneimittel nach einer zweijährigen Übergangsfrist Rückerstattungen leisten; der Bund erwartet 350 bis 400 Mio. Franken pro Jahr. Die Verordnung ist nach der Vernehmlassung zurückgestellt.
Leistung
von Ärztinnen und Ärzte in der Praxis: Rechnung nach TARDOC oder PauschaleDie Praxis liefert eine detaillierte, überprüfbare Rechnung mit Tariftyp, Positionen, Taxpunkten, Taxpunktwert, GLN und Diagnose; im Tiers garant über die versicherte Person, im Tiers payant direkt an den Versicherer, seit 1. Juli 2026 elektronisch.
Leistung
von Apotheken: Rechnung für Arzneimittel und LOA-LeistungenDie Apotheke stellt Arzneimittel zum SL-Publikumspreis und die Leistungen nach LOA V in Taxpunkten (1.40 Franken im Vertrag mit HSK) elektronisch in Rechnung; nach den LOA-Tarifverträgen schuldet der Versicherer die Vergütung (Tiers payant). Gilt ab 2026-01-01.
Leistung
von Medizinische Laboratorien: Rechnung nach AnalysenlisteLaboratorien stellen ärztlich veranlasste Analysen nach den Tarifpositionen der Analysenliste in Rechnung; für Analysen im Praxislabor können Tarife nach KVG Art. 46 und 48 festgesetzt werden.
Regeln
von Eidgenössische Finanzmarktaufsicht: Aufsicht ZusatzversicherungDie FINMA genehmigt Tarife und Versicherungsbedingungen der Krankenzusatzversicherung vorgängig und beaufsichtigt die Anbieter; die Grundversicherung beaufsichtigt das BAG.
Regeln
von Bundesamt für Gesundheit: PrämiengenehmigungDas BAG genehmigt die Prämientarife der Versicherer für ein Kalenderjahr; es verweigert die Genehmigung, wenn die Prämien die Kosten nicht decken, unangemessen darüber liegen oder zu übermässigen Reserven führen.
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