Vor dem Eintritt
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Kostenträger und Spitalwahl klären
Spital, versicherte Person und Versicherer klären, ob OKP, Unfall-, Militär- oder Invalidenversicherung zuständig ist und ob das Spital auf der Spitalliste des Wohn- oder Standortkantons steht. Die versicherte Person kann frei unter den Listenspitälern wählen; bei einem Listenspital ausserhalb der Wohnkantonsliste übernehmen Versicherer und Wohnkanton höchstens den Tarif eines Listenspitals des Wohnkantons (Referenztarif). Für eine medizinisch begründete ausserkantonale Behandlung braucht es ausser im Notfall eine Bewilligung des Wohnkantons.
Dauer: vor geplantem EintrittRechtsgrundlage: KVG Art. 41 Abs. 1bis und 3; Art. 39Quelle
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Ambulant vor stationär prüfen
Für die elektiven Eingriffe in KLV Anhang 1a übernimmt die OKP die stationäre Durchführung nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist; die Kriterien stehen in Anhang 1a Ziffer II, sonst ist eine besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen. Die Regel gilt seit 1. Januar 2019; UV und MV führen eine eigene Eingriffsliste.
Dauer: vor geplantem EintrittRechtsgrundlage: KLV Art. 3c; KLV Anhang 1aQuelle
Behandlung und Fallbildung
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Stationär von ambulant abgrenzen
Das Spital wendet die Abgrenzung der VKL an: Stationär sind Aufenthalte von mindestens 24 Stunden sowie kürzere Aufenthalte mit Übernachtung und Bettbelegung, bei Tod, bei Verlegung oder bei wiederholten Aufenthalten innerhalb eines Behandlungsrahmens. Die Abrechnungsregeln der SwissDRG AG konkretisieren die Fallbildung.
Dauer: bei Eintritt und AustrittRechtsgrundlage: VKL Art. 3; Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung, Kapitel 1Quelle
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Dokumentieren und kodieren
Das Behandlungsteam dokumentiert, die Kodierung erfasst Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren nach ICD-10-GM, CHOP und den Kodierrichtlinien des BFS. Die Kodierung ist die Eingabe für die Gruppierung und wird im Kodierrevisionsverfahren stichprobenweise geprüft.
Dauer: bei FallabschlussRechtsgrundlage: KVG Art. 42 Abs. 3bis; KVV Art. 59a Abs. 2Quelle
5
Gruppieren und Pauschale berechnen
Der Grouper ordnet den Fall einer DRG zu. Vergütung SwissDRG = effektives Kostengewicht mal Basispreis des Spitals, mit Abschlägen bei Kurzliegern, Zuschlägen bei Langliegern und Verlegungsabschlägen. In Psychiatrie und Rehabilitation gilt Tageskostengewicht mal abrechenbare Pflegetage mal Basispreis (TARPSY, ST Reha). Der Basispreis ist vom Kanton genehmigt oder festgesetzt.
Dauer: bei FallabschlussRechtsgrundlage: KVG Art. 49 Abs. 1; Regeln und Definitionen, Kapitel 4Quelle
6
Fallzusammenführung und Zusatzentgelte prüfen
Erfolgt innerhalb von 18 Kalendertagen seit Austritt eine Wiederaufnahme in dasselbe Spital in dieselbe Hauptdiagnosegruppe (MDC), werden die Fälle zu einem Fall zusammengeführt; ausgenommen sind DRG mit Ausnahme von Wiederaufnahme, Rückverlegungen werden bei gleicher MDC ebenfalls zusammengeführt. Zusatzentgelte dürfen nur bei erfüllter Katalogposition und Kodierung abgerechnet werden; unbewertete Zusatzentgelte brauchen eine vertragliche Bewertung.
Dauer: vor RechnungsstellungRechtsgrundlage: Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung 2026, Kapitel 4.2; KVG Art. 49 Abs. 1 Satz 4Quelle
Rechnung und Zahlung
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Rechnung stellen und Daten übermitteln
Stationär gilt Tiers payant: Das Spital stellt dem Versicherer Rechnung und weist Kantons- und Versichereranteil getrennt aus; die versicherte Person erhält eine Kopie. Seit 1. Juli 2026 ist die Rechnung elektronisch zu übermitteln. Die medizinischen Daten gehen an die zertifizierte Datenannahmestelle des Versicherers, die den Bedarf weiterer Prüfung bestimmt.
Dauer: nach AustrittRechtsgrundlage: KVG Art. 42 Abs. 2, 3 und 3ter; KVV Art. 59 und 59aQuelle
8
Kantonsanteil und Versichereranteil bezahlen
Der Wohnkanton übernimmt mindestens 55 Prozent der Vergütung und zahlt seinen Anteil direkt dem Spital; Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton über den Versicherer zahlt. Der Versicherer trägt den Rest, höchstens 45 Prozent. Jeder Kanton legt seinen Anteil spätestens neun Monate vor Jahresbeginn fest. Bei Vertragsspitälern ohne Listenplatz entfällt der Kantonsanteil. Diese Regel gilt bis 31. Dezember 2027.
Dauer: Kantonsanteil je Kalenderjahr, Festlegung bis 31. März des VorjahresRechtsgrundlage: KVG Art. 49a Abs. 1 bis 4Quelle
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Kostenbeteiligung der versicherten Person
Der Versicherer stellt der versicherten Person Franchise, Selbstbehalt und den Spitalbeitrag von 15 Franken pro Tag in Rechnung; kein Beitrag für den Austrittstag und Urlaubstage, keine Beiträge für Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und bei Mutterschaft. Bei Wahl eines ausserkantonalen Listenspitals mit höherem Tarif trägt die versicherte Person oder ihre Zusatzversicherung die Differenz zum Referenztarif.
Dauer: nach RechnungseingangRechtsgrundlage: KVG Art. 64; KVV Art. 104; KVG Art. 41 Abs. 1bisQuelle
Nach der Abrechnung
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Fallbeitrag und Datenlieferung an die SwissDRG AG
Das Spital entrichtet der SwissDRG AG den vom Bundesrat für 2026 bis 2028 genehmigten Fallbeitrag von 2.80 Franken pro stationärem Fall, der von Versicherern und Kantonen anteilig finanziert wird, und liefert die Kosten- und Leistungsdaten für die Weiterentwicklung der Tarifstruktur. Die Kodierung wird im Revisionsverfahren geprüft.
Dauer: jährlich nach ErhebungskalenderRechtsgrundlage: KVG Art. 49 Abs. 2; KVV Art. 59cter Abs. 3Quelle
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Ab 2028 einheitliche Finanzierung
Ab 1. Januar 2028 schuldet der Versicherer die ganze stationäre Rechnung; der Kanton zahlt stattdessen einen Kantonsbeitrag an den Nettokosten aller OKP-Leistungen über die Gemeinsame Einrichtung KVG. In den Jahren 2028 bis 2031 gelten kantonsspezifische Übergangssätze von 21,3 bis 28,5 Prozent, generell mindestens 24,5 Prozent; 26,9 Prozent gelten erst mit dem Einbezug der Pflege ab 2032. Die Ausführungsverordnungen waren am 10. Oktober 2026 noch nicht beschlossen.
Dauer: ab 1. Januar 2028Rechtsgrundlage: KVG-Änderung vom 22. Dezember 2023, Art. 60 Abs. 4 und Übergangsbestimmungen Ziff. IIQuelle
Die Schritte 1 bis 10 beschreiben den Rechtsstand 2026. Die Abrechnungsregeln der SwissDRG AG (Version Mai 2025, genehmigt vom Verwaltungsrat am 20. Juni 2025) gelten ab 1. Januar 2026 für alle drei Tarifstrukturen und werden durch laufend aktualisierte Klarstellungen ergänzt. Der Zeitpunkt der Zahlung ist gesetzlich nicht fixiert; er ergibt sich aus Tarifvertrag und Vereinbarung zwischen Spital und Kanton.
Die EFAS-Übergangssätze stammen aus Ziffer II der Übergangsbestimmungen zur KVG-Änderung vom 22. Dezember 2023 (Schlussabstimmungstext): Beispiele für das erste Jahr sind ZH 24,5 Prozent, SG 26,1 Prozent, VD 22,6 Prozent, GE 21,3 Prozent, AI 28,5 Prozent und AR 27,8 Prozent; die Sätze nähern sich bis zum vierten Jahr 24,5 Prozent an, und spätestens vier Jahre nach Inkrafttreten gilt der Mindestsatz von 26,9 Prozent nach Art. 60 Abs. 4.
