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Systemkarte › Prozesse › Ambulante Abrechnung mit TARDOC und Pauschalen
Die Praxis erfasst die Leistungen, das Abrechnungssystem bestimmt Pauschale oder TARDOC, die Taxpunkte werden mit dem kantonalen Taxpunktwert in Franken umgerechnet, die Rechnung geht im Tiers garant an die versicherte Person, die sie dem Versicherer zur Rückerstattung einreicht.
Behandlung und Erfassung
Vor oder bei der Behandlung werden Versicherer, Versicherungszweig (OKP oder Unfall), Zulassung des Leistungserbringers und allfällige Anordnung geklärt. Eine Tarifposition allein begründet keine Leistungspflicht; die Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
Die Ärztin oder der Arzt erbringt die medizinisch notwendigen Leistungen und dokumentiert sie. Die Leistungen müssen sich auf das Mass beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
Die effektiv erbrachten Leistungen werden mit den Positionen des Leistungskatalogs (LKAAT) erfasst, die Diagnose nach Tessinercode oder ICD-10-GM gemäss Anhang C des Tarifstrukturvertrags; bei Triggerpositionen ist eine ICD-10-GM-Diagnose nötig.
Tarifweg und Betrag
Das Abrechnungssystem bildet die Behandlungseinheit. Löst eine Triggerposition den Grouper aus, wird die Behandlung einer ambulanten Pauschale zugeordnet; sonst wird sie nach TARDOC als Einzelleistungen abgerechnet. Innerhalb derselben Behandlung dürfen beide Wege nicht kombiniert werden, auf einer Rechnung dürfen aber mehrere Behandlungen mit verschiedenen Tarifwegen stehen.
Im TARDOC werden je Position die Taxpunkte der ärztlichen Leistung (AL) und der Infrastruktur- und Personalleistung (IPL) addiert; bei Pauschalen gilt die Taxpunktbewertung der Fallgruppe. Die Taxpunkte werden mit dem kantonal genehmigten oder festgesetzten Taxpunktwert multipliziert, im Kanton Zürich für Praxen 2026 provisorisch 0.91 Franken.
Rechnung
Die Rechnung enthält die gesetzlich und vertraglich verlangten Angaben, darunter Angaben zur versicherten Person, GLN und ZSR-Nummer des Leistungserbringers, Datum, Tariftyp, Tarifposition, Menge, Taxpunkte und Taxpunktwert, GLN der verantwortlichen und ausführenden Ärztin oder des Arztes sowie die Diagnose. Rechnungen sind elektronisch zu übermitteln.
Im Tiers garant, der gesetzlichen Regel, schuldet die versicherte Person die Vergütung und erhält die Rechnung mit Rückforderungsbeleg. Haben Versicherer und Leistungserbringer Tiers payant vereinbart, geht die Rechnung direkt an den Versicherer und die versicherte Person erhält eine Kopie.
Prüfung und Vergütung
Der Versicherer prüft Deckung, Tarifanwendung, Berechtigung und Wirtschaftlichkeit, bei Bedarf mit der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt. Die versicherte Person kann die Rechnung ebenfalls kontrollieren und Unklarheiten melden.
Im Tiers garant bezahlt die versicherte Person die Praxis und erhält vom Versicherer die Rückerstattung abzüglich Franchise und Selbstbehalt; im Tiers payant bezahlt der Versicherer die Praxis direkt und stellt der versicherten Person die Kostenbeteiligung in Rechnung. Eine gesetzliche Zahlungsfrist besteht nicht.
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern über die Vergütung entscheidet das kantonale Schiedsgericht. Die abgerechneten Daten fliessen in das Monitoring der Kostenneutralität nach Anhang E des Tarifstrukturvertrags, das die OAAT führt und dessen Bericht auch dem Preisüberwacher zugestellt wird.
Der Ablauf gilt für ambulante ärztliche Behandlungen in Praxen und Spitalambulatorien seit 1. Januar 2026. Für Physiotherapie, Labor, Apotheken oder Pflege gelten eigene Tarife, der Rechnungsweg nach KVG Art. 42 ist aber derselbe. Die Angabe “in der Regel innert 30 Tagen” für die Rückerstattung stammt aus BAG-Auskünften; eine gesetzliche Frist gibt es nicht.
Stand: 10. Oktober 2026Zuletzt geprüft: 19. Oktober 2026