Prozesse
Abläufe Schritt für Schritt, mit Akteuren, Dauer, Rechtsgrundlage und Quelle. Prozesse sind der Mehrwert dieser Karte: Sie zeigen, wie eine Entscheidung oder eine Zahlung zustande kommt.
Ambulante Abrechnung mit TARDOC und Pauschalen
Wie wird ein Arztbesuch abgerechnet? Die Praxis erfasst die Leistungen, das Abrechnungssystem bestimmt Pauschale oder TARDOC, die Taxpunkte werden mit dem kantonalen Taxpunktwert in Franken umgerechnet, die Rechnung geht im Tiers garant an die versicherte Person, die sie dem Versicherer zur Rückerstattung einreicht.
Arzneimittel in die Spezialitätenliste
Wie kommt ein Medikament in die Vergütung? Die Zulassungsinhaberin stellt nach oder bereits vor der Swissmedic-Zulassung ein Gesuch beim BAG, die EAK berät, das BAG prüft Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, legt den Preis aus Auslandpreisvergleich und Quervergleich fest und publiziert die Aufnahme per Monatsersten.
Genehmigung einer ambulanten Tarifstruktur und Festlegung des Taxpunktwerts
Wer legt den Tarif fest? Die OAAT entwickelt die Tarifstruktur, die Tarifpartner reichen sie ein, BAG und Preisüberwacher prüfen, der Bundesrat genehmigt befristet; den Taxpunktwert verhandeln die kantonalen Tarifpartner, die Kantonsregierung genehmigt ihn oder setzt ihn fest.
Marktzugang eines Medizinprodukts
Wie kommt ein Medizinprodukt auf den Markt? Medizinprodukte brauchen keine Zulassung durch Swissmedic. Der Hersteller weist die Konformität nach, je nach Risikoklasse mit einer Benannten Stelle, bestellt bei Sitz im Ausland einen Schweizer Bevollmächtigten und registriert sich und seine Produkte in swissdamed. Swissmedic überwacht den Markt.
Medizinprodukt in die MiGeL
Wie kommt ein Produkt in die Vergütung? Ob die Grundversicherung ein Medizinprodukt bezahlt, hängt davon ab, wer es wo anwendet. Selbstanwendung und Pflege laufen über die MiGeL, ärztliche Behandlung über TARDOC oder Pauschalen, der Spitalaufenthalt über SwissDRG. Neue MiGeL-Positionen beantragt man beim BAG, das EDI entscheidet.
Prämiengenehmigung
Wer bestimmt die Prämien? Die Versicherer berechnen die Prämien je Kanton und reichen sie bis Ende Juli beim BAG ein, die Kantone nehmen Stellung, das BAG prüft und genehmigt bis Ende September, die Versicherten erfahren die Prämie bis Ende Oktober und können wechseln.
Prämienverbilligung
Wer bekommt Prämienverbilligung und wer zahlt sie? Der Bund zahlt den Kantonen 7,5 Prozent der OKP-Bruttokosten, die Kantone legen Begünstigte und Beträge fest, setzen seit 2026 einen Mindestanteil ein und überweisen die Verbilligung direkt an die Versicherer, die sie von der Prämienrechnung abziehen.
Spitalplanung und Leistungsaufträge
Was entscheidet mein Kanton bei den Spitälern? Wie der Kanton den Bedarf ermittelt, Leistungsaufträge mit Auflagen vergibt, die Spitalliste erlässt und Basispreise genehmigt, wie das HSM-Beschlussorgan die hochspezialisierte Medizin schweizweit zuteilt und wie Spitäler und Versichererverbände beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde führen.
Stationäre Abrechnung mit SwissDRG
Wie wird ein Spitalaufenthalt abgerechnet? Vom Eintritt bis zur Zahlung: Zulassung und Listenplatz prüfen, stationär von ambulant abgrenzen, kodieren, mit dem Grouper die Fallpauschale bestimmen, Rechnung an Versicherer und Kanton stellen, Kantonsanteil 55 Prozent und Versichereranteil 45 Prozent, Kostenbeteiligung der versicherten Person.
Vergütung im Einzelfall (Art. 71a bis 71d KVV)
Was, wenn das Medikament nicht auf der Liste steht? Steht ein Arzneimittel nicht in der Spezialitätenliste oder wird es ausserhalb der Limitierung eingesetzt, kann der Versicherer die Kosten nach Konsultation des Vertrauensarztes im Einzelfall übernehmen. Der Nutzen wird in vier Kategorien bewertet, der Preis mit festen Abschlägen berechnet.
Vernehmlassung und parlamentarische Beratung als Einflusskanäle
Wo kann ein Verband Einfluss nehmen? Die formellen Wege, auf denen Verbände im Gesundheitswesen mitwirken: Vernehmlassung, Anhörung in der SGK, Ratsdebatte, Referendum und Initiative, Tarifpartnerschaft, Einsitz in Kommissionen des Bundes und Beschwerde. Informelle Kontakte sind nicht Gegenstand.
Wie das KVG geändert wird
Wie entsteht eine Gesetzesänderung? Vom politischen Anstoss über Vernehmlassung, Botschaft, Kommissions- und Ratsberatung, Schlussabstimmung und Referendumsfrist bis zur gestaffelten Inkraftsetzung, am Beispiel des Kostendämpfungspakets 2.
Wie KVV und KLV geändert werden
Wer entscheidet, was die Kasse zahlt? Die KVV ändert der Bundesrat, die KLV mit ihren Anhängen das EDI nach Empfehlung der beratenden Kommissionen. Beide Wege kommen ohne Parlament und Referendum aus; bei grosser Tragweite findet eine Vernehmlassung statt.
Zulassung eines Arzneimittels bei Swissmedic
Wer lässt ein Medikament zu? Die Zulassungsinhaberin reicht das Gesuch bei Swissmedic ein, das Institut prüft Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit im ordentlichen, vereinfachten, beschleunigten oder befristeten Verfahren, berücksichtigt ausländische Prüfergebnisse und verfügt die Zulassung erstmals für fünf Jahre.